OSTEOPOROSIS: PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO [5-3-16]

 
OSTEOPOROSIS: PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO


OSTEOPOROSIS O "HUESOS APOLILLADOS"
UN ACERCAMIENTO HACIA LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO

La osteoporosis es una enfermedad de gran impacto social por el riesgo de fracturas que supone. Su blanco principal son las personas mayores de 65 años y las mujeres posmenopáusicas, en los que un tratamiento activo resulta imperioso; pero, ¿existirá alguna forma de prevenir o atenuar su desarrollo?
Autor: Milagros Coll, médica (UBA)


La osteoporosis es una enfermedad de gran impacto social, altamente prevalente en nuestro medio, y especialmente en países de alto poder adquisitivo, en los que el avance tecnológico y médico-científico han permitido el aumento del promedio de vida, con el crecimiento de la población de adultos mayores de 65 años y mujeres posmenopáusicas: principales blancos de esta enfermedad. La importancia del manejo de la información referente a la osteoporosis radica no sólo en el gran impacto de la misma, y por tanto la necesidad de un adecuado manejo y control, sino en la posibilidad de prevenir su aparición mediante un cambio en el estilo de vida desde la juventud, momento en el que gran parte de los factores que la ocasionan entran al campo de juego.


¿QUÉ ES LA OSTEOPOROSIS Y PORQUÉ SE PRODUCE?

La osteoporosis se caracteriza por una disminución de la masa ósea y el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo (lo que se llama comúnmente hueso apolillado), determinantes principales de fragilidad y, consecuente predisposición al desarrollo de fracturas discapacitantes, fundamentalmente vertebrales y de cadera. Con el transcurso de los años, el proceso normal de recambio óseo, es decir, el equilibrio entre la destrucción y la formación de tejido óseo necesario para mantener su resistencia y elasticidad se van deteriorando, predominando la destrucción por sobre la formación de tejido nuevo. En la mujer posmenopáusica, el proceso comienza como consecuencia de la disminución de la síntesis de estrógenos (hormonas sexuales femeninas), principales mediadores determinantes del mantenimiento del proceso de remodelación ósea.


¿ES POSIBLE PREVENIR LA APARICIÓN DE LA ENFERMEDAD?

La evidencia actual indica que existe otra línea de abordaje de la enfermedad que comienza durante la juventud. Esto se debe a que la fragilidad ósea, característica de la enfermedad, depende exclusivamente de la masa ósea total del individuo adulto, determinada no sólo por la magnitud y duración de su pérdida a lo largo de lo años, sino por la máxima masa ósea alcanzada en la madurez. La misma se adquiere poco tiempo después de la pubertad: entre los 18 y 30 años; y si bien su principal determinante es genético (racial, dependiente del género y contextura física), el tipo de dieta, el ejercicio y los hábitos, además del uso de algunos fármacos son otros de los factores que la condicionan.


LINEAMIENTOS DEL MANEJO Y CONTROL DE LA OSTEOPOROSIS

PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS

• NUTRICIÓN

La formación y mantenimiento de la masa ósea de un individuo se lleva a cabo mediante dos mecanismos básicos: un adecuado aporte de calorías, proteínas y minerales durante el período de crecimiento, y el mantenimiento de una concentración sanguínea de calcio dentro de los valores normales. Por lo tanto, se deben incorporar los alimentos descriptos durante la niñez y juventud para alcanzar el pico máximo de masa corporal necesario para disminuir el riesgo de fracturas en la adultez, ya que la falta de formación de tejido óseo durante las primeras etapas de la vida no podrá ser revertida durante la adultez. Así mismo, es importante que el individuo adulto incorpore a su dieta diaria alimentos ricos en calcio para mantener una concentración sanguínea del mineral dentro de los valores normales. Esto se debe a que el mecanismo por el cual nuestro organismo se vale para mantener la concentración sanguínea del mineral durante la disminución del aporte externo, es su obtención del tejido óseo ya formado, contribuyendo a su debilitación y consecuente riesgo de fracturas.

En caso de que el individuo presente una disminuida capacidad para incorporar el calcio de la dieta, como suele ocurrir en muchos ancianos, pacientes institucionalizados y aquellos con enfermedades crónicas, se deberá suplementar en forma farmacológica junto con la administración de vitamina D necesaria para la absorción del mineral.


• EJERCICIO FÍSICO

La falta total de actividad física contribuye a la pérdida de masa ósea, tal como ocurre con el músculo. De esta forma, la práctica del ejercicio jugaría un rol importante en la prevención de las fracturas por osteoporosis. En los ancianos, el ejercicio no sólo determina mayor densidad ósea, sino un aumento de la fuerza y la velocidad de reacción, lo que disminuye el riesgo de caídas y lesiones secundarias. En lo que respecta al tipo de actividad física, en estos casos se suele recomendar la práctica de aquella que contribuya a aumentar la fuerza y mejore el rendimiento cardiovascular. No obstante, se prefiere que el individuo elija aquel tipo de actividad que más le agrade, ya que es más importante la adherencia a un programa de ejercicios que el tipo de ejercicio en sí.


• HÁBITOS

El consumo de cigarrillos determina un mayor riesgo de fracturas por osteoporosis. Esto de debe a múltiples mecanismos, pero fundamentalmente a dos: en la mujer, a que su consumo acelera la aparición de la menopausia, contribuyendo a la exposición de menores valores protectores de estrógenos durante la vida; y, en ambas poblaciones afectadas se relaciona con el efecto adverso del tabaco a nivel pulmonar por el que disminuye la tolerancia al ejercicio y por ende, su práctica.


TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS DISPONIBLES EN EL MERCADO

- CALCIO Y VITAMINA D
- BIFOSFONATOS
- CALCITONINA
- MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS
- TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (HRT)


• CALCIO Y VITAMINA D

El mantenimiento de la salud del tejido óseo aumenta con la administración conjunta de calcio y vitamina D, especialmente a mujeres posmenopáusicas y a individuos mayores de 65 años. Por lo tanto estos elementos deberán ser prescriptos a este grupo de pacientes, independientemente del resultado de la densitometría ósea, adecuando las dosis a las necesidades de cada paciente.


• BIFOSFONATOS:
- Adm. por vía oral: ALENDRONATO, RISEDRONATO
- Adm. por vía intravenosa: PAMIDRONATO

Estos fármacos son considerados de primera línea en el tratamiento y prevención de la osteoporosis tanto en mayores de 65 años como en mujeres posmenopáusicas. Su principal representante es el ALENDRONATO. Se sabe que su uso disminuye la remodelación ósea y aumenta la densidad del tejido óseo tanto en la columna vertebral como en los huesos de la cadera, disminuyendo el riesgo de fracturas. La droga debe ser administrada lejos de las comidas, por la mañana y en posición de pie, con el fin de disminuir< su reflujo (regreso a la boca de la sustancia previamente ingerida). Sus principales efectos adversos son gastrointestinales: dolor abdominal, dispepsia (malestar o ardor en la boca del estómago), esofagitis (inflamación del esófago) con posible ulceración. Si estos síntomas se presentaran se deberá disminuir la dosis o discontinuar su uso por una semana; y si esto no fuera suficiente, discontinuar su uso y reemplazarlo por una droga alternativa.


• CALCITONINA

Aunque menos efectiva que los bifosfonatos, contribuye también a la remodelación y aumento de la masa ósea, pero no reduce el riesgo de fracturas. Así mismo, se encontró un efecto analgésico en pacientes con fracturas vertebrales, por lo que su uso se limita a estas circunstancias, además de a individuos a los que no se les puede administrar ni bifosfonatos ni HRT. No presenta efectos adversos de importancia. Se administra en forma de spray intranasal.


• MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS

Este grupo es representado por el RALOXIFENO. Su uso en la osteoporosis se basa en que disminuye la remodelación ósea, aumenta su densidad y previene el desarrollo de fracturas vertebrales en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. Sus ventajas frente al uso de HRT son su efecto protector a nivel cardiovascular: permite un mejor funcionamiento cardiaco y disminuye el colesterol total, el LDL o “colesterol malo” y los triglicéridos, aunque no aumenta el HDL o “colesterol bueno”; así mismo, disminuye el riesgo de cáncer de mama y de endometrio, y su efectividad en el hueso es similar a la generada por la HRT. Aun así, por el momento, sólo ha sido aprobado para su uso en la prevención del desarrollo de fracturas.


• TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (HRT)

La terapia de reemplazo hormonal se basa en la combinación de estrógenos con progesterona, esta última administrada con el fin de disminuir el riesgo de hiperplasia endometrial (engrosamiento de la capa más interna de la pared del útero) y cáncer de endometrio. Su uso en el tratamiento y prevención de la osteoporosis se debe a su alta efectividad en la reducción de la incidencia de fracturas de cadera y prevención de la pérdida de masa ósea en la cadera y columna vertebral. El problema radica en que se necesita un consumo de, por lo menos 10 años para obtener los efectos buscados, con lo cual es altamente improbable que su eficacia pueda extrapolarse a la población general, excepto en casos particulares. De esta forma, su uso se restringe a mujeres posmenopáusicas muy sintomáticas, con osteoporosis severa y, a aquellas con presentación precoz de la menopausia; siempre y cuando no presenten antecedentes de cáncer de mama, en cuyo caso la HRT está totalmente contraindicada. Deberá ser utilizada por el menor tiempo posible y con un estricto control cada 6 meses.


Más allá de las características de cada fármaco en particular, es importante tener conocimiento de un esquema estándar de tratamiento. Este deberá contar con la administración de calcio y vitamina D, además de alguno de los otros fármacos descriptos: las drogas de primera elección en mayores de 65 años son los bifosfonatos y, en mujeres posmenopáusicas, el raloxifeno. Aún así, recordar que será el especialista, en última instancia el que decida el tipo de droga a utilizar.


CONCLUSIÓN

El curso insidioso y, fundamentalmente asintomático de la osteoporosis hace muy difícil su control previo a la aparición de la fracturas por la falta de adherencia al tratamiento y especialmente a los programas de prevención. El mayor desafío de los trabajadores de la salud deberá ser, entonces la conscientización de la población respecto de la necesidad de la implementación de un cambio en los hábitos y la dieta, y la incorporación del ejercicio físico de manera tal que el impacto de los factores genéticos inmodificables sea el menor posible. Por otro lado, y para concluir, podemos rescatar que las alternativas farmacológicas, si bien son eficaces no permiten revertir la fragilidad ósea al cien por cien. Por lo tanto, en materia de efectividad siempre será más conveniente apostar a un adecuado programa de prevención, que incursionar de primera en el tratamiento farmacológico, reservándolo a este último para una segunda instancia de manejo, lo que nos permitirá ganarle terreno a la enfermedad.